BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Diabetes
Militus adalah penyakit gangguan metabolisme karbohidrat yang ditandai dengan
peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komplikasi dapat terjadi salah
satunya adalah luka ganggren yang merupakan komplikasi kronis dan umumnya
terjadi pada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat 3 penyebab yang
memicu terjadinya luka gangrene pada kaki yaitu: Neoropati, gangguan vaskuler
dan penurunan daya tahan tubuh. Menurut Study di USA 75% penyandang Diabetes (DM) memiliki masalah pada kaki yaitu
ganggren dan 44% diantaranya harus menjalani rawat inap.Selanjutnya Study
tersebut menyebutkan 50 ± 75% beresiko menjalani amputasi (Bruner and Sudrth
2001).Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 ) menyebutkan perawatan luka
ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu penyembuhan luka sekitar 2-3
bulan.
1.2 Rumusan Masalah
Adapun
rumusan masalah makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Bagaimanakah
pengkajian pada pasien ganggren dengan Diabetes Militus (DM)!
2. Bagaimanakah
diagnosa keperawatan pada pasien ganggren dengan Diabetes Militus (DM)!
3. Bagaimanakah
rencana tindakan pada pasien ganggren dengan Diabetes Militus (DM)!
1.3 Tujuan Makalah
Adapun
tujuan pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Untuk
mengetahui pengkajian pada pasien ganggren dengan Diabetes Militus (DM).
2. Untuk
mengetahui diagnosa keperawatan pada pasien ganggren dengan Diabetes Militus
(DM).
3. Untuk
mengetahui rencana tindakan keperawatan pada pasien ganggren dengan Diabetes
Militus (DM).
1.4 Manfaat Pembuatan Makalah
Adapun manfaat pembuatan makalah ini adalah
sebagai berikut:
1.4.1 Manfaat Umum
Untuk
memberikan masukan informasi, pengetahuan, dan konsep kepada publik mengenai
asuhan keperawatan pada pasien ganggren dengan diabetes militus (DM).
1.4.2 Manfaat Khusus
Memberikan wawasan atau pengetahuan bagi
diri kita, sebagai penulis juga wawasan atau pengetahuan untuk para peneliti
atau orang lain yang memiliki ketertarikan terhadap asuhan keperawatan pada
pasien ganggren dengan diabetes militus (DM).
BAB II
LANDASAN TEORI
2.1 Definisi
Luka
kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien DM, akibat Neuropati
yang menyababkan hilangnya sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan
sirkulasi darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth,
2001).
Luka Suatu keadaan dimana terjadi gangguan
keseimbangan terhadap integritas kulit (kehilangan/kerusakan sebagian struktur
jaringan utuh) akibat trauma mekanik, termal radiasi, fisik, pembedahan zat
kimia. (Saransen, 1997)
Ganggren
atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrotik atau jaringan mati
yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian
tubuh sehingga supplay darah terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses
implamasi yang memanjang, perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau
terbakar), proses degenerative ( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolic
seperti DM ( Tabet,
1990)
2.2 Anatomi Fisiologi Kulit
- Lapisan Kulit :
·
Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar
kulit yang tipis dan vaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk,
mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda
pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki.
Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi
regenerasi setiap 4-6 minggu.
Fungsi Epidermis : Proteksi
barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan
mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).
·
Dermis
Merupakan bagian yang paling
penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas
jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan
subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3
mm.
Fungsi Dermis : struktur
penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan
respon inflamasi
·
Sub kutan
Merupakan lapisan di bawah
dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat
jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di
bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan
nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi.
Fungsi Subkutis / hipodermis :
melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh
dan mechanical shock absorber.
- Fungsi
Proteksi Termoregulasi
Absorpsi Pembentukan
pigmen
Ekskresi Keratinisasi
Persepsi Pembentukan
Vit. D
- Proses penyembuhan
luka
Ø Fase informasi
Fase ini dimulai sejak terjadinya luka sampai hari
kelima. Segera setelah terjadinya luka, pembuluh darah yang putus mengalami
konstriksi dan retraksi disertai reaksi hemostasis karena agregasi trombosit
yang bersama jala fibrin membekukan darah. Komponen hemostasis ini akan
melepaskan dan mengaktifkan sitokin yang meliputi Epidermal Growth Factor
(EGF), Insulin-like Growth Factor (IGF), Plateled-derived Growth Factor (PDGF)
dan Transforming Growth Factor beta (TGF-β) yang berperan untuk terjadinya
kemotaksis netrofil, makrofag, mast sel, sel endotelial dan fibroblas. Keadaan
ini disebut fase inflamasi. Pada fase ini kemudian terjadi vasodilatasi dan
akumulasi lekosit Polymorphonuclear (PMN). Agregat trombosit akan mengeluarkan
mediator inflamasi Transforming Growth Factor beta 1 (TGF b1) yang juga dikeluarkan oleh makrofag.
Adanya TGF b1 akan mengaktivasi fibroblas untuk mensintesis kolagen.
Ø Fase Pnoliferasif
Fase ini disebut fibroplasi karena pada masa ini
fibroblas sangat menonjol perannya. Fibroblas mengalami proliferasi dan
mensintesis kolagen. Serat kolagen yang terbentuk menyebabkan adanya kekuatan
untuk bertautnya tepi luka. Pada fase ini mulai terjadi granulasi, kontraksi
luka dan epitelialisasi
Ø Fase Maturasi
Fase ini merupakan fase yang
terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Terjadi proses yang
dinamis berupa remodelling kolagen, kontraksi luka dan pematangan parut.
Aktivitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Fase ini
berlangsung mulai 3 minggu sampai 2 tahun . Akhir dari penyembuhan ini
didapatkan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% dari kulit normal
2.3 Etiologi
Disebabkan
oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai
darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang; perlukaan
(digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar); proses degenerative (arteriosklerosis)
atau gangguan metabolik diabetes mellitus (Tabber, dikutip Gitarja, 1999). pada
gangren diabetik adalah streptococcus (Soeatmaji, 1999) sedangkan menurut
Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat 3 penyebab yang memicu terjadinya luka
gangrene pada kaki yaitu: Neoropati, gangguan vaskuler dan penurunan daya tahan
tubuh
2.4 Manifestasi Klinis
Gejala
umum penderita dengan ganggren diabetik, sebelum terjadi luka keluhan yang
timbul adalah berupa kesemutan dan keram, rasa lemah dan nyeri pada waktu istirahat. Akibat dari
keluhan ini, apabila penderita mengalami trauma atau luka kecil hal tersebut
tidak dirasakan. Luka tersebut biasanya disebabkan karena
penderita tertusuk atau terinjak paku kemudian timbul gelembung pada telapak
kaki. Kadang menjalar sampai punggung kaki dimana tidak menimbulkan rasa nyeri
sehingga bahayanya mudah terjadi infeksi pada gelembung tersebut dan akan
menjalar dengan cepat (Subjahyo A, 1998). Apabila pada gelembung tersebut tidak
sembuh, biasanya gejala yang menyertai adalah kemerahan yang meluas, rasa nyeri
makin meningkat, panas badan dan adanya nanah yang makin banyak serta adanya
bau yang semakin tajam.
2.5 Patofisiologi
Terjadinya
masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan
kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati
sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan
pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi
tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan
terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas.
Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya
pengelolaan kaki diabetes. Pertukaran
oksigen dan nutrisi lain yang tidak adekuat di jaringan merupakan dasar
metabolisme penyebab. Ketika metabolisme sel tidak mampu menjaga kesetimbangan
energi, terjadilah kematian sel. Kerusakan pembuluh darah pada tingkat arteri,
kapiler dan vena dapat mempengaruhi proses seluler dan mengakibatkan terjadinya
uskus.
PATHWAY
|
Neuropati
|
|
Vaskuler
|
|
Penurunan system imunitas
|
|
Makro vaskuler
|
|
Mikro vaskuler
|
|
Otonom:
-Keringat
kurang
-Kulit kurang dan
timbul fisula
-Penurunan saraf
simfatetik
|
|
Motorik:
-Atropi
-Deformitas
-Tekanan berlebihan
pada plantar
-kallus
|
|
Sensorik :
-
Kehilangan sensasi ekstermitas
-Trauma
tidak terasa
|
|
penurunan
penipisan struktur dinding membran kapiler
darah
|
|
arteriosklerosis
|
|
Penyumbatan
pembuluh darah besar
|
|
Peningkatan
aliran darah
|
|
edema
|
|
iskemia
|
|
Bekurangnya
nutrisi pada aliran darah
|
Amputasi Terapi
|
Cemas berdasarkan kurang ada pengetahuan tentang penyakit
|
|
gangguan pola tidur b.d rasa nyeri pada perawatan, luka
di kaki
|
|
kurang
pengetahuan tentang proses penyakit, diet dan pengobatan b.d kurangnya informasi
|
|
Gangguan gambaran diri b.d perubahan bentuk salah satu
anggota tubuh
|
2.6 Penatalaksanaan Perawatan Luka
Diabetes
Pengkajian Luka
Pengkajian dilakukan secara
holistic, komprehensif meliputi biopsikososial dan spiritual
dengan metode inspeksi, palpasi. Tahapan
pengkajian pada luka ganggren sebagai
berikut :
1. Pengkajian Luka :
|
LUKA GANGGREN DIABETIK
|
|
Status vaskuler
|
|
Lokassi & letak luka
|
|
Stadium luka
|
|
Bentuk & ukuran luka
|
|
Status neurologi
|
|
Status infeksi
|
A. Lokasi dan Letak luka:
Pengkajian lokasi dan letak luka penting sebagai indicator terhadap
kemungkinan penyebab
tejadinya luka dan memudahkan educasi pada pasien,
sehingga kejadian luka dapat
diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya : pasien datang ke RS dengan
letak luka pada ibu jari kaki, kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketata) sehingga
terjadi penekanan oleh sepatu.
Kejadian luka dapat diminimalkan dengan tidak menggunakan sepatu yang sempit.
B. Stadium Luka
:
Secara umum stadium luka dibedakan
sebagai berikut:
1) Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel,
1990)
a) Partial
thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas.
b) Pull thickness yaitu hilangnya
lapisan dermis hingga lapisan subcutan.
Stadium I : kulit
berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilang
Stadium II : Hilangnya
lapisan epidermis / lecet sampai batas dermis paling atas.
Stadium III : Rusaknya
lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subcutan.
Stadium IV : Rusaknya
lapisan subcutan hingga otot dan tulang.
2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare
consultantsociety,1984) :
a)
Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat, granulasi / epitilisasi,vaskuler baik mungkin luka
akan berwarna pink, merah,merah tua.
b)
Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda, kuning kehijauan, kuning tua ataupun
kuning kecoklatan, merupakan jaringan mati yang
lunak, fibrinolitik, dan avaskulerisasi.
c) Black ( Hitam) : jaringan nekrotik dan avskularisasi.
3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :
a) Superficial ulcers:
- Stadium 0 : Tidak terdapat lesi, kulit dalam
keadaan baik, tetapi dengan bentuk
tulang kaki yang menonjol/ charcotarthropathies.
- Stadium I : Hilangnya
lapisan kulit hingga dermis dan kadang tampak tulang menonjol.
b) Deep Ulcers :
- Stadium II : Lesi terbuka
dengan penetrasi ke tulang atau tendon disertai goa.
- Stadium III : Penetrasi
dalam, osteomylitis, plantar abses atau infeksi hingga tendon
c) Ganggren :
- Stadium IV :
Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).
C. Bentuk dan Ukuran Luka :
Pengkajian bentuk & ukuran luka
dilakukan dengan pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses
penyembuhan luka. Hal yang harus
diperhatikan dalam pengkajian bentuk dan ukuran luka
adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat ukur
tersebut digunakan berulang kali.Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa
pada luka, gunakan alat ukur kapas lidi/ pinset steril sekali pakai (
selanjutnya ukur dengan meteran dan dokumentasikan ).
1)
Pengukuran Luka dengan Tiga Dimensi
Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan
dengan mengkajipanjang,
lebar dan kedalamam luka, hal ini wajib dilaksanakan oleh perawatuntuk menilai ada/ tidaknya goa ( sinus trackat
atau undermining) yangmerupakan ciri khas luka ganggren diabetik. Ukur
kedalaman luka denganmempergunakan lidi kapas / pinset steril dengan
hati-hati dengan arah pengukuran
searah jarum jam.
|
12
|
|
11
|
|
1
|
|
2 cm di jam 6
|
|
6
|
|
5
|
|
4
|
|
3
|
|
2
|
|
10
|
|
9
|
|
8
|
|
7
|
Keterangan:
a). 2 cm : lokasi goa
yang terdapat di jam 6 dengan kedalaman luka 2 cm
b). 3 x 2 cm : adalah
panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
c). 1 cm : adalah
kedalaman luka.
D. Status Vaskuler.
1)
Palpasi
Status
perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis pedis untuk
menilai ada / tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) Pada pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit
diraba, jalan keluarnya dapatmenggunakan alat stetoskope ultra sonic dopler.
2)
Capillery Refill
Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung
jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas bawah, setelah
tampak kemerahan atau
putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgiciency ) dengan capillary refill lebih dari 40 detik.
Capillery
repill Tim (dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/ perfusi)
|
-
Normal : 10-15 detik.
-
Iskemia : 15- 25 detik
-
Iskemia berat: 25- 40detik
-
Iskemia sangat berat: lebih dari 40 detik
|
3)
Edema
Merupakan
penilaian ada/ tidaknya edema dengan melakukan penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya
pada tibiamalleolus. Kulit /
jaringan yang mengalami edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema menunjukkan gangguan aliran
darah balik vena. Mengukur lingkaran pada mid calf, ankle,
doksum kaki dilanjutkan dengan menekankan jari pada tulang menonjol di tibia
atau medial
malleolus yang edema arah O2 yang adekuat
Tingkat edema
|
0 -
|
4)
Temperatur Kulit
Temperatur pada kulit memberi informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variable penting dalam
menilai adanya peningkatan
atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan (ransangan tekanan ). Cara melakukan penilaian dengan melakukan
palpasi / menempelkan punggung
tangan pada kulit sekitar luka dan membandingkan
dengan kulit bagian lain yang
sehat.
E. Status Neurologi
Pengkajian status
neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai fungsi motorik, sensorik, dan saraf autoimun.
-
Fungsi motorik
adanya kelemahan otot
secara umum yang menampakkan adanya perubahan bentuk tubuh (terutama pada kaki)
> jari-jari yang menekuk/mencengkram
dan telapak kaki menonjol (Clawed toes & prominent metatarsal heads)
Penurunan fungsi > menggunakan sepatu/sandal berubah dan penekanan terus
menerus pada ujung-ujung telapakl kaki >
kalus dan lama-lama luka.
-
Fungsi sensorik
Kehilangan sensasi
pada ujung-ujung ektremitas
Gangguan neuropati
sensori > baru saja terjadi
padahal sudah terjadi beberapa waktu.
-
Autoimun
Autoimun >
tingkat kelembaban kulit (keringat, kulit kering)
kulit
kering dan keringat berkurang > lecet
dan pecah-pecah > ekstremitas
> tinsal fisura.
F. Infeksi
Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan
mikroorganisme patogen yang paling sering muncul pada luka ganggren dan merupakan jenis luka kronis yang terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri
mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi.
Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:
1) Infeksi Sistemik: Pada pemeriksaan laboratorium ,
adanya peningkatan jumlah leukosit
(lekositosis) lebih dari batas normal, dan peningkatan / penurunan suhu tubuh.
2) Lokal Infeksi Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik/ slough,
eritema/ kemerahan pada kulit sekitar luka,
terba hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.Infeksi dapat meluas
dengan cepat hingga tulang ( osteomylitis)
dapat dilihat dengan
(X-rays) atau bahkan adanya
krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren ( sangat berbahaya dan menular) perawat wajib waspada gunakan alat
pelindung diri saat pengkajian luka. Pemerikasaan kultur pus / darah merupakan
rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.
Teknik pengambilan Kultur Pus
|
-
Cuci luak dengan Nacl 0,9% dan diamkan 5-10 menit sampai cairan eksudat keluar
-
Lakukan teknik pengambilan pus dengan
zig-zag ( 10X swab) dengan tehnik steril ( dengan lidi kapas steril)
-
Simpan dalam tempat steril dan segera kirim ke laboratorium
|
|
Zigzag teknik
|
Penatalaksanaan Perawatan
a. Tujuan penatalaksanaan luka ganggren diabetic adalah;
1) Mengurangi atau menghilangkan factor penyebab
2) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi
lembab ( Chevy et al,1995)
3) Support the host ( nutrisi, control gula darah,
control factor penyerta)
4)
Tingkatkan edukasi pada pasien
b. Perawatan Luka Diabetik:
1) Mencuci luka
Mencuci luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan
/ memperbaikidan mempercepat proses penyembuhan dan menghindari
infeksi, proses pencucian luka
bertujuan untuk membuang jaringan
nekrotik, cairan luka yang berlebihan, sisa balutan, dan sisa metabolic tubuh pada
permukaan luka.Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah cairan
nontoksik misalnya Nacl
0,9%. Penggunaan hydrogen peroksida , larutan hipoklorit sebaiknya hanya digunakan pada jaringan nekrotik dan
tidak digunakan pada jaringan
granulasi.Cairan antiseptic seperti provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat
luka terinfeksi dan harus dilakukan pembilasan kembali dengan Nacl
0,9%.
2) Debridement ( nekrotomi)
Debridement
ataupun nekrotomi adalah membuang jaringan nekrotik / slough pada luka. Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan
nekrotik/slough yang menempel pada luka ( peristiwa autolysis ) namun daerah
pada luka ganggren
merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk mempercepat proses
epitilisasi / granulasi. Hal yang menjadi perhatian perawata saat melakukan nekrotomi adalah pembuluh
darah ( jangan sampai merusak pembuluh
darah) bila ragu-ragu lakukan kolaborasi
dengan tim medis untuk tindakan
debridement di ruang bedah.
3) Perawatan kulit di sekitar luka
Melindungi kulit disekitar luka adalah penting untuk
menghindari terjadinya luka baru karena pada perawatan luka kronis seperti luka
ganggren
diabetes pembalutan akan membutuhkan waktu yang cukup lama, pengunaan
zincoksida salep cukup efektif untuk melindungi
kulit sekitar luka dari
cairan /eksudat, hanya memerlukan biaya
yg cukup mahal.Untuk meminimalkannya perawat
dapat melakukan pencucian kulit sekitar luka dengan
Nacl 0,9%, bila eksudat
berlebihan pertimbangkan
untuk mengganti balutan 2 ± 3 kali sehari, untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak.
4) Pemilihan jenis balutan
Pemilihan jenis balutan bertujuan untuk mempertahankan
suasana lingkungan luka dalam keadaan lembab, mempercepat proses penyembuhan, absorpsi eksudat
/ cairan luka yg keluar berlebihan dan membuang jaringan nekrotik/ slough ( support autplisis).
Jenis balutan topicalterapi
( occlusive dressing) antara lain:
a) Absorbent dressing : jenis ini dapat menyerap jumlah
cairan luka paling banyak, berfungsi sebagai hemostatis tubuh jika terjadi
perdarahan dan merupakan barier terhadap kontaminasi oleh pseudomonas.
b)
Hidro actif gel: adalah jenis topical terpi yang membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri ( support
autolitik debridement) contoh: duoderm gel
c) Hidro colloid : jenis balutan ini berfungsi untuk mempertahankan luka dalam keadaan lembab,
melindungi luka dari trauma dan menghindarkan kontaminasi, digunakan pada keadaan luka berwarna merah.
Jenis balutan occlusive dressing seperti yang diuraikan
diatas mampu mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan kelembaban yang optimal,saat
penggantian balutan akan tampak peluruhan jaringan nekrotik / slough dengan dasar luka bersih, namun pembalut tersebut memerlukan
biaya yang cukup mahal dan tim kesehatan lain belum seluruhnya
tersosialisasi sehingga
terkadang menjadi perdebatan ( di Rumah sakit yg memiliki Center luka seperti RS Darmais sudah lazim
dipergunakan). Untuk mempertahankan kelembaban luka dan meminimalkan biaya
dapat dipergunakan
kassa steril biasa ( conventional) dengan madu sebagai topical terapi dengan
justifikasi bahwa madu mengandung potassium sebagai antiseptik , bersifat
absorbent ( menarik cairan luka) hal ini terjadi karena adanya perbedaan osmolalitas antara madu dan cairan tubuh ( cairan luka ) sehingga madu dapat menarik cairan pada luka serta dapat mempertahankan kelembaban luka ( jervis, DC, 2003).
2.7 Evaluasi Hasil
Penting dilakukan untuk menilai progresifitas proses
penyembuhan, perawat melakukan evaluasi proses setiap selesai melakukan tindakan perawatan luka /ganti balutan, dan
evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 minggu. Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan kemajuan setidaknya dilakukan pengkajian ulang secara menyeluruh. Evaluasi dilakukan secara
obyektif melalui pengukuran.
Beberapa hal sering terjadi yang menyebabkan gagalnya proses penyembuhan luka : kondisi fisik dan mental pada luka pasien, adanya gas ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik tindakan
perawatan luka (nekrotomi),
gula darah belum terkontrol ( pasien tidak
patuh terhadap programdiit), kurang adequatnya support nutrisi ( pasien
mengalami gastropati shgterjadi mual dan muntah ).
2.8 Educasi
Educasi keperawatan sangat penting bahkan saat ini
educasi menjadi pilar ke 4 dalam
penatalaksanaan pasien DM, edukasi memerlukan perencanaan ,beberapa hal yang
perlu dipertimbangkan sebelum memnbuat perencanaan educasi sebagai berikut:
1) Educasi dan latihan
diberikan dengan instruksi tertulis dan verbal secara
bersamaan dan mempergunakan media ( lembar balik,
leaf late, dll.)
2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien
bila ada tindakan yang dapat
dilakukan oleh pasien setelah pulang perawatan ( perawatan di rumah)
3) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan
berulang-ulang)
4) Mengembangkan sikap bersahabat dan terbuka antar perawat , pasien dan keluarganya.
5) Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang
ada.
6) Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh
pasien dan keluarga.
7) Melakukan evaluasi secara terus menerus jika
diperlukan lakukan kunjungan rumah atau
evaluasi saat berobat jalan.
Perawatan
Luka
|
||
Nutrisi
|
||
Psikososial
|
||
BAB
III
ASUHAN
KEPERAWATAN
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren
kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses
keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji
respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang
bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan
dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat.
Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi /
mengatasi masalah-masalah kesehatan. Proses keperawatan terdiri dari lima
tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi.
3.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari
proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan
data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan,
kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese,
pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
1. Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register,
tanggal masuk
rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa
raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan
berbau, adanya
nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya
luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya
riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang
pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara,
tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran
pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,
lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa
mata keruh.
c. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada
penderita DM mudah terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare,
konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas
atau sakit saat berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula
darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat
melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
b. Analisa
Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan
dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data
subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri
dari :
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga
dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab,
yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi aktual,
potensial, dan kemungkinan.
3.2 Diagnosa
keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang
respon individu, keluarga atau komunitas
terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan
keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut. Adapun diagnosa keperawatan yang
muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
melemahnya / menurunnya aliran darah
ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya
gangren pada ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan
iskemik jaringan.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa
nyeri pada luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis )
berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan
bentuk salah satu anggota tubuh.
10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka di kaki.
3.3 Intervensi
Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi
dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan
mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan
keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan
sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan
aktivitas keperawatan.
a. Diagnosa no. 1
Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
- Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi
darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan
aliran darah:
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi
elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan
ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik
sehingga tidak terjadi oedema.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa
:
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi,
menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya
arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh
darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian
vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan
dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan
pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan
pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b. Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya
gangren pada ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka
secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan
yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat
menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan
granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses
granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah,
pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
c. Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik
jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang
.
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk
mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(
S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x
/menit ).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami
pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang
dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya
nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang
terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama
dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan
akan memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan
pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat
luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan
pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa
nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi
nyeri pasien.
d. Diagnosa no. 4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa
nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas
yang optimal.
Kriteria Hasil :
1. Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan
( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara
bertahap sesuai dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki
pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot
kaki pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas
untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga
dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat
ekstrimitas bawah sesui
kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg
berfungsi dengan baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter (
pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa
nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan
benar.
e. Diagnosa no. 5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :
1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan
nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang
adekuat.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah
diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah
komplikasi terjadinya hipoglikemia /hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien (
berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan
program diet yang ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian
insulin dan diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan
glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang
sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.
f. Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis)
berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil :
1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 36 – 37,50C)
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda
penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu
cara untuk mencegah infeksi kuman.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran
infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik,
pengobatan yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup
dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat
penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika
dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian
insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
g. Diagnosa no. 7
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang
dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan
tepat.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar
perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan
anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan
keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran
pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter,
dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan
seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu
menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi
pasien secara bergantian.
Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota
keluarga yang menunggu.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu
mengurangi rasa cemas pasien.
h. Diagnosa no. 8
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet,
perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar
tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali datanya.
2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri
berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang
penyakit DM dan gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada
pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau
pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.
2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan
dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai
tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan
tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi
pasien dan libatkan pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra
langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan
cemasnya berkurang.
5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (
jika ada / memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat
penjelasan yang telah diberikan.
i. Diagnosa no. 9
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan
bentuk salah satu anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah
satu anggota tubuhnya secar positif.
Kriteria Hasil :
- Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan
lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.
- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan
gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi
secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap
dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya
dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada
pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang
lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan
hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan
perasaan kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses
berkabung yang normal.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam
perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari
pasien.
j. Diagnosa no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil :
1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
Rencana tindakan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu
meningkatkan tidur/istirahat.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang
merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang
lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur
yang lain dialami dan dirasakan pasien.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan
teknik relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam
jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur
pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya
kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.
3.4 Implementasi
Keperawatan
Implementasi adalah tahap pelaksananan terhadap rencana
tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal
yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu
memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi,
dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan
bagaimana respon pasien.
3.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses
keperawatan. Kegiatan evaluasi ini
adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh
mana tujuan
tercapai:
1. Berhasil :
prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan
di tujuan.
2. Tercapai sebagian :
pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan
tujuan.
3. Belum tercapai :
pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai
dengan pernyataan tujuan
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
1) Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis
yang terjadi pada pasien dengan
DM seperti gangguan neuropati, vaskuler dan penurunan daya imunitas tubuh.
2) Amputasi dapat diminimalkan bila perawat melakukan
perawatan luka secara professional, terintegrasi
antara tim kesehatan dan kerja sama dengan pasien/
keluarga melalui pendekatan proses keperawatan, yang diawali dengan pengkajian secara menyeluruh ( biopsikososial dan spiritual), melakukan
perawatan luka dengan memperhatikan tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka sampai dengan pemilihan
jenis balutan yang tepat
serta melakukan evaluasi secara terus
menerus dengan pengukuran dan obyektif dengan bekerja sama
dengan pasien/ keluarga.
3) Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu
perencanaan serta dilaksanakan dengan mempertimbangkan media, factor pendukung, dan penghambat
serta mempergunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh pasien
4.2 Saran
Sebaiknya perawat mampu memberikan asuhan
keperawatan pada pasien
ganggren dengan diabetes militus (DM) dengan benar.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar